Sono molte le domande, i dubbi, le paure sui rischi e i benefici della terapia ormonale sostitutiva (TOS).  Da una bellissima intervista di Peter Attia con la dottoressa JoAnn Manson, ricercatrice principale dello studio Women’s Health Initiative (WHI), Peter Attia scrive questo bellissmo articolo per cercare di chiarire meglio i punti salienti ed importanti per capire.

L’obiettivo è quello di permettere ai lettori di acquisire una comprensione più profonda e una maggiore fiducia nella loro capacità di prendere decisioni relative alla propria salute.

 

Un breve aggiornamento sul contesto

Quando le donne entrano in menopausa, i livelli degli ormoni sessuali estrogeni e progesterone crollano, causando tutti i sintomi vasomotori (ad esempio, vampate di calore e sudorazione notturna) che sono classicamente associati a questo periodo della vita femminile. Questi cambiamenti ormonali comportano anche una perdita di densità minerale ossea e di forza muscolare, cambiamenti di umore, calo della libido e della funzione sessuale e vari altri effetti che influiscono sulla qualità della vita e sulla salute fisica. La terapia ormonale mira ad attenuare questi sintomi indesiderati della menopausa fornendo estrogeni esogeni (con o senza progesterone) per integrare i bassi livelli dell’organismo.

Studi osservazionali condotti negli anni ’80 e ’90 avevano indicato che la terapia ormonale sostitutiva poteva anche ridurre il rischio di malattie cardiovascolari (CVD) e di declino cognitivo, il che ha motivato la dottoressa Manson e i suoi colleghi ricercatori ad avviare la Women’s Health Initiative, due studi clinici randomizzati (uno che testava gli estrogeni da soli e l’altro gli estrogeni più una forma sintetica di progesterone) volti a studiare l’efficacia della terapia ormonale sostitutiva per la prevenzione delle malattie croniche. Tuttavia, quando i risultati del WHI furono pubblicati per la prima volta nel 2002, gli investigatori non riportarono alcuna riduzione delle malattie cardiache tra le donne che assumevano la TOS, ma un leggero aumento dell’incidenza del cancro al seno. I media fecero un gran parlare di questi risultati e l’uso della TOS, che fino a quel momento era lo standard di cura per i sintomi della menopausa, crollò del 70-80%.

Da allora, molti hanno sottolineato che i rischi erano molto esagerati e la stessa dottoressa Manson ha espresso la convinzione che questi risultati non dovrebbero essere estrapolati al punto da negare la TOS alle donne in menopausa precoce per alleviare i sintomi. Tuttavia, il dibattito continua a infuriare sull’entità dei rischi e dei benefici e su chi debba assumere la TOS e per quanto tempo.

 

Su cosa siamo tutti d’accordo (e in disaccordo)?

Voglio essere molto chiara: la TOS è indiscutibilmente il trattamento più efficace disponibile per alleviare i sintomi della menopausa. Nonostante i rapporti del WHI e la successiva copertura mediatica allarmistica, nessuno mette in dubbio l’efficacia della TOS nell’alleviare i sintomi della menopausa e quindi nel migliorare la qualità della vita. Il dibattito verte piuttosto sul fatto che questo sollievo abbia il costo di aumentare il rischio di alcune malattie, in particolare il cancro al seno, la demenza e le malattie cardiovascolari.

Questo mi porta a un altro punto di ampio consenso nella comunità medica: La terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere iniziata solo nei primi 10 anni dall’inizio della menopausa. Iniziare la terapia ormonale più di dieci anni dopo l’inizio della menopausa significa vivere un periodo prolungato di privazione di estrogeni, che probabilmente diminuisce i potenziali benefici della TOS e può aumentarne i potenziali rischi. Ad esempio, una meta-analisi del 2004 di studi randomizzati ha riportato che le donne arruolate in studi sulla terapia ormonale prima dei 60 anni avevano un rischio di mortalità per tutte le cause significativamente ridotto rispetto al placebo (OR: 0,61, 95% CI: 0,39-0,95), ma questo apparente beneficio era assente nelle donne arruolate dopo i 60 anni (OR: 1,03, 95% CI: 0,90-1,18). Anche il rischio di demenza con la TOS – come discusso più dettagliatamente in seguito – può essere ridotto in coloro che iniziano il trattamento durante la prima fase della menopausa, ma può aumentare in coloro che iniziano il trattamento tardivamente. Tuttavia, questa preoccupazione riguarda solo l’inizio della TOS dopo più di 10 anni dall’inizio della menopausa, che non deve essere confusa con la prosecuzione della TOS oltre i 10 anni dall’inizio della menopausa.

L’opportunità di continuare o meno la TOS dopo la menopausa è un altro punto di discussione. Alcuni ritengono che, indipendentemente dal momento dell’inizio, la terapia ormonale comporti un aumento del rischio di malattia e sia giustificata solo nei casi in cui i sintomi della menopausa siano abbastanza gravi da giustificare un aumento del rischio. Queste persone sono quindi contrarie a continuare la terapia ormonale sostitutiva dopo che i sintomi della menopausa si sono attenuati, in quanto ogni altro possibile beneficio non è sufficiente a compensare i rischi. Altri – me compresa – sostengono che la terapia ormonale ha un impatto positivo sostanziale che va oltre il sollievo dai sintomi della menopausa e che i presunti rischi associati alla TOS non sono supportati da prove, non hanno significato clinico o comunque non superano i benefici per la salute e la qualità della vita.

In altre parole, la decisione di iniziare la terapia ormonale sostitutiva o di proseguirla dopo la menopausa si riduce a un’analisi dei rischi e dei benefici, e la scelta migliore può variare da un individuo all’altro in base a fattori quali la gravità dei sintomi della menopausa, la storia familiare e le preferenze personali. Quindi, pur non potendo offrire una risposta generica e univoca, posso condividere ciò che attualmente sappiamo sui benefici e sui rischi della TOS, in modo che possiate prendere decisioni informate per voi o per le vostre pazienti.

 

Qual è l’impatto della TOS sul rischio di cancro al seno?

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